延宕五年多的全民健保醫院合理門診量措施，將自明(90)年元月起正式實施。新制是否能夠有效抑制醫學中心與區域醫院裡門庭若市的無限量成長景象，且讓基層醫療院所振衰起敝，進而改善醫病溝通的就診品質？著實令人有著合理的懷疑。

醫院是否應該少看門診？答案當然是肯定的。在講求分工效率的社會中，醫院本當職司住院診療任務。事實上，西方先進國家中，多數醫院並沒有門診部門，或是門診只是聊備一格，僅接受轉診諮詢，甚少有著類似台灣式大賣場的情形。然而，當台灣的病人大量由基層醫療院所湧向大醫院時，一味責怪病人與大醫院，動輒課以高額度的部分負擔與限制門診量，則彷彿是兩岸政策的翻版，不思積極改善本土環境，只是企圖以國安稅與禁足等干預措施來延緩流動的時程。若能探索民情，政策思維以病人為中心，相關舉措方不致淪為「防堵重於疏導」的短線操作。

衛生行政與健康保險當局如何讓基層醫療院所發揮「可近性」的先天優勢，進一步提升民眾「根留本地」的信心？首先在近程方面，應該改革現有的醫療費用支付標準。全民健保沿用勞保時代甲乙丙表支付標準，諸多特殊檢驗項目只能由大醫院申報，基層醫療院所不得為之。專科醫師制度已實施十多年，基層醫師亦皆出自大醫院，其能力不應再由官方質疑。限制基層診所使用檢驗項目，僅是費用觀點的考量，然其對醫療分工與病人流向的影響，不言而喻。此外，若能持續推動轉檢制度與建立醫院半開放制度，讓基層醫師直接利用醫院內的軟硬體設施與資源，才有可能存在良好的轉診管道，進而有效提升基層醫療院所的服務水準。

藥品方面，在目前醫藥已分業及用藥漸趨透視的情形下，有必要重新檢討對基層醫療服務審查的規定與執行情形是否失之於嚴峻，造成基層醫療院所擔心巨幅度的藥品費用核減，不敢開立三十日的慢性用藥？否則長期下來，基層醫療院所豈能不流失病人殆盡。

不容否認，不少大醫院的就診病人僅是定時領取固定的慢性藥品。目前藥政與健保當局放寬醫師處方的限制，甚至鼓勵藥師以便宜藥品替換原有的醫師處方藥品，一則規避醫師消極抵制醫藥分業的可能手法，再則能夠減少健保藥品支出。然而，此一措施卻也對抗了病人對藥品品牌的忠誠度，進而促成病人在固定地點（大醫院的藥局）領藥，減少病人回流至基層醫療院所的機會。今日藥品的來源幾乎全部來自藥廠，而非由藥局調製，亦即沒有任何醫院能夠獨家生產與壟斷。如何建構全國的藥品配銷體系，有效率地讓各種藥品流通，保障民眾選擇藥品廠牌與種類多樣化的權益，使得所有醫療院所與病患，在合理時間內，取得各式所需藥品，大醫院與小診所的差距才能縮小。

「民之所好，好之。」並非指一味討好民眾，而是應探究民眾喜好的根源。醫院合理門診量每年可減少健保支出五億元，為數並不多，況且財務觀點也不應是政策的唯一考量。減少病人奔波於就醫路途的痛苦，避免病人暴露於不當的物理與化學危險中，有效地提升全民健康，才應是政策的主軸。

（本評論代表作者個人之意見; 89.12.28聯合報「民意論壇」）