壹、議題背景

我國「全民健康保險」不僅是民眾滿意度最高的社會保險制度，更是世界各國最稱羨的健康保障制度典範。然而由於人類壽命的延長、人口快速老化，以及醫療技術的提昇等，導致現行健保制度入不敷出。對於目前健保財務所遭遇到的困境，政府如僅一味的提高保險費率，在現行稅制不盡公平的前提下，恐將嚴重增加薪資所得者的負擔。因此，為確保健保制度的可長可久，擴大費基、健全保險財務制度都勢在必行。

惟如何兼顧量能繳費與減輕薪資所得者的負擔，則有賴於行政及立法部門展現高度的智慧。目前對於二代健保改革案所遭遇到的若干挑戰及其爭議，不啻說明了改革工程並非一蹴可幾。未來台灣的健康保障制度究竟要走向依賴稅收式的社會救助、社會服務模式，還是要往強調所得重分配效果的社會保險模式更加靠近，又或者是折衷上述兩種模式的混和型健康保障制度，除了需要尋求更高的社會共識外，更應該以大部分民眾的需求為依歸才是。

貳、問題分析

一、人人都是健保專家

目前我國健保制度改革最大的困境，就在於社會共識難以建立。舉凡各種財金雜誌、報章媒體，甚至是網路論壇、部落格，不論是否學有專精，提供的資訊是否零散、片段，或是所引用的資訊正不正確，隨處可見對於健保制度改革的評論、圖表數字比較等，更遑論是各電視台的政論節目、廣播電台，甚至是地下電台針對健保改革的評論。而立法部門也適時的反應了社會上的多元意見，再加上行政部門除了捍衛本身的政策外，還須疲於反駁各種零散、錯誤的資訊，使得共識更難以形成。多元聲音本是民主社會的常態，但溝通行動是否能植基於理性，以及有效的溝通能否實現，並讓全體國民能真正瞭解健保改革的意涵，其實才是健保改革成功與否最主要的關鍵。

二、社會保險與公平

全民健保的本質是一種強調社會連帶（Social Solidarity）精神的社會保險制度，這是與一般商業保險最大的差異。此外，社會保險還強調所得重分配的功能，除了保障所有民眾的就醫權利外，更蘊藏落實社會正義的意涵。因此，社會保險與個人公平是無法相提並論的，商業保險是由個人承受風險的程度來決定保費的高低，而社會保險因負有濟弱扶傾、互助合作的功能，其保費往往是透過個人收入的多寡來決定。是以在一般的社會保險制度下，相同的疾病、相同的給付，卻繳交不同的保費，而發揮所得分配的劫富濟貧保障功能。基於此，吾人對於各種健保制度改革方案的評斷，重點應在於是否符合社會保險的原則，而非強調健保制度公不公平。

三、保險回歸保險

全民健保既然是一種社會保險制度，其財務處理就應依社會保險精神加以規劃，如合理的訂定費率與費基，而能適時反映成本，以維持保險財務的平衡性。並非以保障弱勢之名，進而影響保險財務的健全性。所以政府對於弱勢人口的經濟問題（如繳不起保費、繳不出部分負擔），應透過稅收及社會救助制度來實現，而健保旨在保障所有民眾的就醫權利，理應透過保費維持健保制度永續的運作。若干媒體、財金專家建議以提高證交稅、營業稅的方式來為健保紓困，雖能暫時解決爭議，但畢竟不符合社會保險財務處理原則，亦非健保永續經營之道。

四、收入多寡決定保費的高低

近來常見報章雜誌批評健保制度改革是在懲罰單身或頂客族，然而依照社會保險的原則，所得多寡才是決定保費高低的最主要因素，而非是否單身或是頂客族。基本上，健保的精神就是量能繳費，但在相同所得水準下，仍須考慮個人可支配所得的多寡，才符合「量能」，以及社會互助的原則。因此，僅計算所得總額，而排除可支配所得的概念，並不是真正的「量能」。況且，忽視世代間的撫養、照護責任亦違反社會互助的精神。

五、「費基兩塊、費率兩個」誰得利？

根據媒體報導，衛生署確定以「費基兩塊、費率兩個」取代原規劃的「家戶總所得制」。新方案將以現行一代健保為基礎，做為主要費基，費率預期也將低於現行5.17%的水準；但另增加股利、利息等資本利得，以及高額獎金與執行業務所得，做為另一塊補充費基，其補充保險費的費率約為2%左右。看似大部分民眾都能滿意的「新」健保改革方案，不僅一般薪資所得者的保費可望由5.17%降至5%以下，資本利得收入的費率也僅為2%左右。依社會保險的「量能」繳費原則，同樣是所得但費率卻不一致，這還不包括其他無法納入費基的「非薪資所得」。長期來看，「新」健保改革方案誰可能獲利？未來隨著健保支出不斷的增加，收入不穩定的補充費基恐難以支撐，以薪資所得者為主的費基，因財源穩定，預期仍將是調高費率的主要對象。因此，隨著人口老化及少子化的情形越趨嚴重，在無法結構性的擴大費基的情形下，勢必導致我國健保制度陷入困境。

參、政策及對策建議

健保制度改革是一項相當重要且困難的社會工程。政府除了提供完整、透明的資訊外，同時也應該營造理性的溝通環境，藉以達成社會共識。尤其是制度改革的成敗將嚴重影響民眾的就醫權利保障，政府應切忌便宜行事，或盲目的順應民意。堅持正確的改革方向是行政單位的責任，一旦妥協打破改革的根基，勢將影響改革的成敗。

台灣過去健保制度的成就已普遍受到世界各國的矚目，特別是一些典型的資本主義國家，台灣的健保制度能保有醫療市場競爭的精神，又能兼容社會保險的理念，誠屬不易，更是台灣的驕傲。因此，站在歷史的轉折點上，不論政府與民間，都應該有更大的智慧與勇氣，如此健保改革才有可能成功。

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