護士節在各界熱鬧的慶祝活動中已落幕，2010年是南丁格爾女士逝世百週年，各界在緬懷護理鼻祖創立護理專業之際，許多護理人不免對護理專業的過去、現況與未來，發抒其由「憧憬期待」、「擔憂不安」，延伸至「恐懼失望」等複雜的感覺。過去護理界期待當護理專業者教育背景與角色功能大幅度提升後，會有更大的專業發展空間；然而在教改政策下，當今臨床護士90﹪以上已擁有護理師證照時，在健保體制下，醫院於控制成本為前提考量中，犧牲病患安全與照護品質，以大幅刪減護理人力為主軸或以護理師降格任用護士職位為政策，臨床約聘僱與派遣人力充斥、超時工作普遍、護理品質低落、醫療失誤頻傳，家屬需自僱照護員承擔臨床照護工作，以上情境讓護理專業者因無法落實照護標準與發揮專業核心價值，而心存憂慮與不安；以上工作環境在專業團體經由許多正常管道持續爭取無效後，基層者以高離職率或執業疲潰回應，職場中顯露出強烈之恐懼與失望心態，也因而形成醫療照護的潛在危機。


以目前公立醫療機構為例，臨床護理人員佔正式編制者之比例差異極大，約ㄧ至四成，其餘皆為約聘者，薪資與福利偏低；護理人力中六成以上有高階低聘現象，呈現同工不同酬的不合理情境；若以醫事人員任用條例的人力配置觀之，正式編制中逾九成以上護理人員以師三級任用，高階主管位階偏低與領導層級人數稀少，形成醫療機構擁有40-60﹪人力配置之護理部，未獲得真正的尊重及給予完全的專業自主，護理主管在職位壓抑下，故難以對護理現況做突破性之改變。再以護理人員權益促進會2010年調查全台46家醫療機構護理人員勞動契約為例，該研究結果發現：多數契約內容違反勞基法及就業服務法，目前勞動契約中，七成要求護理人員賠償違約金；六成未載明薪資額度及結構；五成五要求護理人員至少兩年不得離職；逾三成的雇主扣留護理人員證照。院方可臨時取消或變更班表，甚至變更工作場所，或在病人較少時要求護士回家，之後再補上班時數，護理人員每班平均照顧12到20位病患。部分懷孕者仍須輪值大夜班，調查顯示護理人員長期處於過勞狀態。3.82%護理人員有流產經驗、18%有椎間盤突出症、47.5%經期不規則，77.08%有睡眠困擾與75.35%情緒低落。以上工作條件已嚴重影響醫療品質與護理人員之身心健康。在文字媒體之投書中「白衣天使另類廉價勞工」、「被扭曲的勞動人生」、「台灣護理職場成為勞動權益屠宰場」中，道盡護理專業的悲歌。若以2007年國際護理學會(ICN)在護士節呼籲「有品質的工作環境，方能提供有品質的病患照護」(Quality workplaces, quality patient care)之理念觀之，於上述職場環境下，已嚴重影響照護品質，未來將引發更多之「醫療糾紛」、「醫療疏失」「專業倫理價值流失」等。當「新興疾病侵襲」或「災難來臨」時，何時會出現物極必反，猶如「高速公路走山事件」出現對醫療照護的嚴重「反撲力量」？不得而知，但屆時受傷的將是全民，要由全民負責買單。台灣目前雖擁有完善的醫院評鑑制度但仍無法保障基層護理人員擁有安全的執業環境，相當諷刺。


馬總統於2009年簽署「公民與政治權利國際公約」與「經濟社會文化權利國際公約」，兩公約宗旨在促進各國對人權及自由之重視，提升人類在政治地位及經濟、社會、文化各方面之發展；規定締約國應尊重人民之自決權、工作權及性別平等、組織公會、罷工、免除飢餓、恐懼、教育、工作等權利，提供人民適當之勞工保護、社會安全保險、家庭福利、參與文化、科學生活等平等機會。簽訂以上公約應對提升台灣人權標準、促進人權發展、建立人權保障制度、重新融入國際人權體系及拓展國際人權合作，具有指標性意義，可為台灣人權進步與發展開創嶄新的境界。兩公約簽署後，馬總統宣示各級政府機關法令及行政措施，若有不符以上公約規定者，應於本法施行後2年內完成制訂法令、修正、廢止及改進之行政措施。以「經濟社會文化權利國際公約」為例，全文31條，以第三編第七條「人人有權享受公平或良好的工作條件，尤須確保…，公允之工資，工作價值相等者享受同等報酬，不得有任何區別，尤須保證婦女之工作條件不得次於男子，且應同工同酬」、「休息、閒暇、工作時間之合理限制與照給薪資之定期休假，公共假日亦須給酬」。第十條「母親於分娩前後相當期間應受特別保護…」等，縱觀以上公約內涵，與勞工基本權益相關之條款甚多，包括：禁止歧視、職業自由、合理生活水平、自由結社、社會保險保障、母性保護，及改良環境、工業衛生等面向。若將公約中所列舉的條文觀之，台灣護理人員除正規大型醫療機構外，許多小型醫療機構或診所之執業環境其人權保障與國際接軌有極多可議之處。目前許多勞動條件如護理師高階低用、正式與約聘者同工不同酬、約聘者比例偏高、假日與晚夜班薪資未加成、約聘者薪資中未包含退休撫卹基金等，都是專業團體積極爭取之項目，期能落實兩公約保障基本權的精神。


建議

一、衛生主管機關應將護理師定位為專業技術人員而非勞工，積極規範與保護。
 護理師經過大專學制之養成教育與通過國家專技高等考試，應屬珍貴的人力資產，職場中應尊重其專業角色與功能，給予其展現專長的機會，主管機關應依病患疾病嚴重度設定每位護理人員合理的照護人數，不應任其專業尊嚴、人權與專業自主性被忽視或踐踏，因醫院節約成本而忽視民眾就醫安全與醫療照護品質。公立醫療機構應設定正式與約聘者比例，如：正式編制比例佔六成。約聘者的薪資與福利應與編制員工相同。回歸護理師證照制，不應以高階低用違反其人權。以美國為例，加州相關研究顯示，理想的護病比是1：4，而護士每多增加照顧一名病人，住院病患死亡威脅會增加7﹪，以上資料可供參考。


二、衛生主管機關與勞委會應建立管理規範，主動稽核、督導、公佈與懲處勞動剝削的職場環境。
行政院相關機關應全面檢測職場環境，是否依循「勞基法」或其簽訂之「護理人員勞動契約」是否違反人權？凡違反勞動相關法令的醫院，或要求充斥負向職場環境之醫療機構限期檢討改進或與以懲處，以確保護理人員的基本權益，才能保障病患的安全與照護品質。


三、醫療機構主管應以醫療品質而非完全以成本為主。
 在全民健保制度下，各公立醫療機構主管不應以刪減護理人力或以聘任約僱者為唯一節省成本及維持經營的不二法門，應仿效許多私立醫療機構以提升護理人力功能與績效為主，或積極推展國際醫療服務，拓展或創新醫療服務項目，當基層士氣被激勵與護理品質持續提升，方可預防「醫療疏失」、「醫療糾紛」與可能衍生之「醫療危機」。


四、醫策會的評鑑項目中應將護理照護項目列為必要項目。
 目前醫策會的評鑑項目中，必要項目中僅以「提供良好且安全的工作環境」（著重硬體面）、「維持急救護理用品功能及供應正常，並能正常操作」、「護理過程執行完整」、「能正確醫醫囑給藥並有紀錄」、「管制藥品應管理健全」、「特殊需冷藏藥品應有健全之管理」，以上項目多與硬體與藥品管理有關。若能將「應有完整的護理照護活動及紀錄」列入必要項目，醫療機構依臨床需要提供合理的人力，將有助於提升護理照護功能與品質，且能給予病患安全之照護。


五、醫療主管機關應針對醫事人員之身心健康列案管理。
醫事人員需提供醫療照護的服務，其身心健康不容忽視，各醫療機構若能適時檢測與列案管理，積極降低職業傷害，將有助於維持其身心健康。

醫療照護品質的良窳與否攸關國民之健康保健，期望政府、醫療機構與專業團體共同努力，藉由政策面與實務面持續加以改善，方能終止護理悲歌！與防止未來呈現醫療照護之危機。


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