以專門服務智能障礙者、且曾榮獲內政部台灣地區身心障礙福利機構評鑑「優等獎」的「天主教華光智能發展中心」，其位於新竹縣竹北市的「芥子服務站宿舍」，日前因將密封陽台違建當作房間，致使瓦斯熱水器變成裝置於室內，而造成院生就寢時因將門窗關閉吹冷氣、且同時使用瓦斯熱水器，而發生一氧化碳中毒、並造成三名院生死亡的悲劇。

事實上「芥子服務站宿舍」目前尚未完成立案申請，也就是說是屬於違法提供服務的狀態。但令人不解的是：新竹縣「華光智能發展中心」一向評鑑成績良好，即便是以今年最新公布的「內政部台閩地區身心障礙福利服務機構第6次評鑑」的成績，該機構仍有達「甲等」標準，但為何相關人員並未發現使用多年的「芥子服務站宿舍」有違法使用的情形？是機構刻意隱匿此一資訊？還是審查單位/人員並未深入了解該機構狀況的疏忽？檢察官必須要深入調查此一部分，同時對因蓄意或疏忽以至於造成生命財產損失的相關人員給予必要、甚至加重的懲處，以達到警惕的效果、並避免未來再發生類似的狀況。

當然回過頭來想，令人感慨的是：23年前此一中心的創辦人是匈牙利籍的葉姓神父，他秉持著愛心與理念，透過不斷地奔走募款而將此一中心建立起來；其服務的對象也從最初的6名院生，到目前已有200多名來自全台各地的智障者、多重障礙者、與自閉症者成為院生。而更難能可貴的是：該中心除了為這些心智障礙者提供庇護所並輔導就業，使得它們能不與社會脫節之外，並且完全不收費用，這樣奉獻與無私的精神著實令人敬佩。

不過目前由於葉神父年事已高，因此實質經營管理的重擔已經交棒，但機構不收費用的愛心作法仍然持續。但或許也正是因為所有的開支均是由募款而來，因此在經濟狀況較為吃緊的時候，機構可能會為了節省開支而選擇住在違建，但這樣違法作為的後果，卻是要付出更為慘痛的代價。因此我們建議如果機構確有財務負擔上的考量，不妨針對經濟狀況較佳的家庭酌收部分費用以減輕負擔。

其次在專業的部分更令人覺得扼腕的是：當天值夜的王姓老師說，凌晨兩點他曾巡房並聞到二樓有瓦斯味，於是就把熱水器旁的窗戶打開，再把冷氣關掉。那時曾聽到沉睡的三人發出打鼾的聲音，因此以為三人都已熟睡而未加注意，直到清晨要叫三人起床吃飯時，才發現三人都已僵硬死亡。如果該名老師能夠提高一些警覺，或是具備一氧化碳中毒的相關知識的話，這樣的慘劇或許就可以避免。 因此未來相關社會福利機構對於駐院老師的選拔與在職訓練部分，都應特別重視安全因素的考量並加強相關課程與訓練。

此外我們建議縣市政府應該主動出擊，勇於發掘並打擊不合法的所在，同時鼓勵民眾勇於檢舉，並提供若干獎金作為誘因，以期能早日發現問題、防患未然。

福利事業原本是良心事業、是助人的事業、更是幫助弱勢並實現社會公平與正義的事業。因此在提供福利服務的時候要特別謹慎，如果因為一時的疏忽而造成無可彌補的遺憾的話，那不但無法達成預期的目標，同時反而還會使得受服務對象或/及 其家人陷入更弱勢的狀況，同時也會產生更多的社會問題。

〈本文曾刊載於台灣時報民國九十五年六月二十五日第二版「社論」；本文謹代表作者個人意見〉