1. 核三廠的人為疏失

2013年核三廠的二號機因為工作人員未能在電廠維修時確實復歸(Reset) 警報燈號而導致核電廠安全系統的備用外部電源無法使用。負責核電安全管制的原子能委員會判定此事件為「人為疏失」所致,懲處了台電自廠長以下的相關人員。此事故突顯了核安中人為因素的重要性。何為疏失呢?那麼「人」要如何因應呢?

2. 核安文化

人經常會”做了不該做的事"以及”沒做該做的事",這看來似乎是很普通的而且是人人會犯之事。對核電安全來說,確可釀成嚴重的事故,因此非常重要!所以核電廠「核安文化」的精髓就是”核電廠沒有小事和大事之分,所有小事都是大事"。核三廠的事件就是維修人員忘了做該做的復歸動作,而管理人員沒做該做的確認工作。這二種人為疏失導致核三廠和外部電源斷了線。如果此時核三廠內部設備因故需要外部電源而發現沒電時,核電廠的安全控制系統就會起動一連串的保護措施,而對整體核電廠會増加了不必要的風險(Risk)。從核安的角度來說,此類危險性是必需要保持最低程度,而不該發生的。

3. 人不是硬體或軟體,是活體

核電安全可從三個要素來分:硬體、軟體、和活體。「硬體」包括了一般大家所知道的土木、建築、機器、設備、管線、儀器、和電腦等等。「軟體」可廣義的包涵資訊、數據、程序、規範、以及操控電腦和儀器內的邏輯等等。而變化多端且最難控制的就是「活體」了,也就是人的問題。它包括了人的知識、思維、情緒、以及責任感、可靠性、忍耐度、和執行力等等。人的行為模式是受心和腦影響的,也受訓練、紀律和職位約束的。這和硬體或軟體全然不同,在平順時候的理性或循序的模式和在緊急、意外、或危險狀況之下會受緊張情緒影響的模式是截然不一樣的。這種不同的行為模式當然會造成不同的後果。因為,當人面臨惡劣的環境或緊迫的時間壓力之下,通常很困難去做正確和邏輯的思考及判斷,以致於做出錯誤的決定和動作。所以,如何去解決這類「人」的問題,以防範核安事故的發生是個大問題。

4. 以科技來減少人為錯誤

過去一直強調硬體安全設備為主的核電事業在一九七九年美國「三哩島」核安事故以來有了大幅度的改變。各國都致力於減少人為過失的研究,產、官、學、研各界共同研究如何能防止人為的錯誤,並從學理上暸解人在承平和緊急狀態之下不同的思考、解析、與執行時的行為模式,再以科技方法來容納及防範人為的錯誤,造就了所謂的防錯(Fault Avoidance) 、容錯(Fault Tolerance) 及自動化的設計(Automation) 等各種科技的大進步。同时,也從加強訓練、更有效的資訊顯示、和以人本為主的自動化技術等方面全面性的提升人的可靠度(Human Reliability) ,台灣核四廠進步型的數位化控制系統就是採用此類技術的先進設計,所以核四廠的安全度要比一九六0時代所設計的日本福島電廠高出許多。然而,不管如何運用科技,「人」無法完全置身事外,永遠會是一個關鍵因素。

〈本文僅供參考,不代表本會立場〉