早在1912年，當時的老羅斯福即以總統候選人身分推動全民健保計畫；不過這個攸關多數人生活保障的構想，卻在美國醫療成員組織(American Medical Society)、保險公司與美國商會的利益考量，以及古典自由主義理念者的堅持下，讓美國的健保構想一次次胎死腹中。這些個約定俗成的美式主流見解，傾向於認定但凡具有強制性的社會保障，終將侵犯到憲法所保障的人民自主權利。

在金融大海嘯後，應乎人心的歐式健保趁機推出，歷經四年多的波折起落，一路從國會兩院的表決爭議，到共和黨主政各州的聯合反對；其間還曾經進入美國最高法院，開打憲法官司的訴訟。終於，在前年的六月分取得大法官會議的裁決；也就是在這一份有利於行政部門的法律見解下，於去年的年底歐式健保計畫開始進行線上登錄。透過地方政府與聯邦通力合作下，推展至今已經有三百三十萬人納保。

歷經一個世紀的政策思辨，歐式健保在美國起步推動算是難得的成就；上個周末由歐巴馬總統所召集的州長會議上，包括佛羅里達州在內的六個共和黨州長，也都表示要加快落實健保制度，顯示歐式健保已取得其道德正當性。誠然，歐式健保能否持續拉高納保率，特別是能爭取到年輕世代的積極參與，至為關鍵；前提是：病患再不能成為醫療產業、司法與保險利益的囊中物。

然而，任何新政策的提出必定有人順勢設局獲利。根據美國健保法案原先的規定，雇用人數在五十人以上的企業就必須為全職勞工納保；但為了因應部分中小型企業的需要，這項法定要求將再順延一年。同時，反對派勢力的串連抗議，與推展登錄納保過程中的挫折和失誤，時有所聞；而企業意圖解雇員工以規避責任的傳聞也很多，主要是想藉由新方案的推動轉嫁勞動成本負擔。此外，保險業者的市場分配與保單條款，也將面臨重新洗牌或是再做核定計算。

到目前為止已登錄的三百三十萬人，相對於未曾擁有醫療保險的五千萬人而言，前路方遙；更何況其未來成功與否的關鍵，將取決於醫療成本的控管，以及在服務提供型態上的管理突破。想持續贏得廣泛的參與納保，就必須在數位技術的應用上做深化創新，讓分散全美國的弱勢被保險人能有效集結，成為虛擬的醫療大公社；同時，借重醫療資訊的機制建立後，還要能引入醫療互助與更多的捐贈，讓有心人聞聲救苦。

面臨美國財政困窘與高昂的醫療費用下，完善歐式健保的整體成果仍得要靠救助接濟，以及能提供替代醫療的選項來完成。重要的是，能有替代醫療的選項，再加有上安寧照養的推動下，讓被保險人願意放棄無效救治；以及在事前即能同意減少法律爭訟程序的使用，如此方能減少醫病關係上的誤判與在醫療資源上的浪費。

整體觀之，歐式健保瑕不掩瑜，更是廢除種族隔離政策以來的人權新標高，非常值得認真期待。

（本文轉載於2014年3月9日中央日報星期專論）
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